A halak nem látják a vizet

avagy a szülés humanizálásának szükségessége…

 

Marsden Wagner, MD, MSPH
2001, PÁRIZS
Klukon Bea fordítása
BEVEZETÉS
A szülés humanizálása azt jelenti, hogy megértjük, hogy a szülő nő nem gépezet, nem is gyerekcsináló forma, hanem emberi lény. Minden társadalom számára tragédia, hogy miáltal elveszik a nők szülés fölötti hatalmát, azt közvetítik feléjük, vagyis az emberiség felének, hogy nem megfelelőek.Másfelől a nő fontos és értékes emberi lényként való tisztelete, valamint a szülés kiteljesítő és fölemelő, erőt adó élménynek való megélése nem pusztán hab a tortán, hanem teljes mértékben alapvető fontosságú, mivel ez teszi a nőket erőssé, ami aztán a társadalmat is erőssé teszi.

 

A humanizált szülés azt jelenti, hogy a szülő nő van a középpontban és az ő kezébe adják az ellenőrzést, vagyis nem az orvos, vagy bárki más hozza meg a döntéseket arra vonatkozóan hogy mi történik, hanem ő. A humanizált szülés azt jelenti, hogy megértjük, hogy a szülészeti szolgáltatások a közösség elsődleges ellátásának körébe tartoznak, nem pedig a kórházközpontú ellátás harmadrangú ellátásának körébe és a szülés területén dolgozó bábák, ápolónők és orvosok mind egyenrangú félként, harmóniában működnek együtt. A humanizált szülés megfelelő tudományos bizonyítékokon alapuló szülészeti ellátást jelent, ami a technológia és a gyógyszerek tudományos bizonyítékokon alapuló fölhasználását is jelenti.
Manapság azonban nem sok helyen található humanizált szülészet. Hogy miért nem? Azért, amiért a halak nem látják a vizet, amelyben úsznak. A szülések kísérői, akár orvosok, akár bábák, akár ápolók, akiknek csak a beavatkozásokkal teli, medikalizált kórházi szülésről vannak tapasztalataik, nem látják, hogy ténykedésük milyen hatással van a szülésre.
A kórházi szülészeti személyzet nem tudja elképzelni, hogy milyen a szülés olyankor, amikor semmilyen beavatkozás nem történik, vagyis hogy milyen a nem dehumanizált szülés.
Az Egészségügyi Világszervezet a következőképpen írta le, hogy mivel jár, ha hiányzik a humanizált szülés ismerete:
Azáltal, hogy a szülést medikalizálják, vagyis elválasztják a nőt saját környezetétől és idegen gépeket használó idegen emberekkel veszik körül, akik tőle idegen dolgokat tesznek vele, testi-lelki állapotát nagymértékben megváltoztatják. Minden bizonnyal ezzel a szülés intim aktusát és az újszülött állapotát is megváltoztatják. Ennek eredményeképpen ma már azt se lehet tudni, hogy milyen lehetett a szülés e beavatkozások nélkül. A legtöbb egészségügyi dolgozó már nem is tudja, hogy milyen a nem-medikalizált szülés”. Az egész modern szülészeti és neonatológiai szakirodalom a “medikalizált” szülés megfigyelésén alapul.”

World Health Organization (Egészségügyi Világszervezet)(1)
Miért szükségszerűen dehumanizáló a medikalizált szülés? A medikalizált szülés során mindvégig az orvos kontrollálja a helyzetet, míg a humanizált szülés kulcsfontosságú eleme éppen az, hogy a nő kontrollálja a saját szülését és mindent, ami vele történik. Kórházon belül még egyetlen páciens sem kontrollálta teljes mértékben a helyzetet, ugyanis ha a páciens nem ért egyet a kórház személyzetével és nem sikerül velük megegyezésre jutnia az ellátását illetően, az egyetlen választási lehetősége az, hogy elhagyja a kórházat.
Bár a szülészeti ellátás bizonyos eljárásait illetően fölkínálnak választási lehetőségeket, ez nem jelenti a helyzet kontrolljának föladását, mivel az orvos dönti el, hogy milyen lehetőségeket ad a nőnek, és az orvosnak továbbra is hatalmában áll eldönteni, hogy elfogadja-e a nő választását.
A brazíliai Fortalezában tizenöt esztendővel ezelőtt az Egészségügyi Világszervezet azt javasolta egyik konferenciáján, hogy a szülést ne pusztán orvosok és kórházak kontrollálják, hanem a kormány is monitorizálja, mint tudományos bizonyítékokon alapuló ellátást. A szülést, amelyet kivettek a közösségek kezéből és az utóbbi száz esztendő során lassan de biztosan kórházi ellátássá változtatták, vissza kell adni a közösségnek. Ez a konferencia a következő lépést fontolgatja, mégpedig azt, hogy hogyan kellene visszaadni a szülést a nő és családja kezébe. Az orvosok is emberek, csakúgy mint a szülő nők. És tévedni emberi dolog. A nőnek jogában áll bármilyen tévedés a szülése alatt, amíg az a saját tévedése és nem másé.
A vajúdás és a szülés a vegetatív idegrendszer funkciója, s ezért kívül esik a tudat kontrollján. Következésképpen elvileg a szülés segítésének két megközelítése van: együttműködni a nővel és megkönnyíteni saját autonóm reakcióit – ez a humanizált szülés megközelítése; illetve felülemelkedni a biológián és külső kontrollt alkalmazni beavatkozások, mint például gyógyszerek és sebészeti eljárások útján – ez a medikalizált szülés megközelítése.
A gyakorlatban a szülészeti ellátás mindkét megközelítést magában foglalhatja: A nő saját reakcióinak támogatása általában a kórházon kívüli szüléskísérést jellemzi, míg a külső kontroll alkalmazása a kórházi szülésvezetésben uralkodó. Az azonban, hogy az ellátás medikalizált, vagy valóban humanizált-e, attól függ, hogy teljes mértékben a szülő nő kontrollálja-e a helyzetet.


MIÉRT MEDIKALIZÁLÓDOTT A SZÜLÉS

Az utóbbi tizenöt esztendő alatt a szülészeti ellátás kétféle megközelítése közötti küzdelem erőteljessé és világméretűvé vált. Manapság a szülészeti ellátásnak három fajtája létezik: a nagy mértékben medikalizált, “high tech”, orvos-központú, a bábákat háttérbe szorító ellátás – ez van például az Egyesült Államokban, Írországban, Oroszországban, a Cseh Köztársaságban, Franciaországban, Belgiumban, a brazil városokban; a humanizált megközelítés pedig, erősebb, autonómabb bábákkal és sokkal kevesebb beavatkozással megtalálható például Hollandiában, Új-Zélandon és a skandináv országokban. A két megközelítés keveréke található meg például Nagy-Britanniában, Kanadában, Németországban, Japánba és Ausztráliában.
200 esztendővel ezelőttig a szülészeti ellátás mindenütt humanizált volt, mivel a nőt helyezte a középpontba és általában tiszteletben tartotta a természetet és a kultúrát. Manapság a fejlődő országokban a nagyvárosokban általában a medikalizált szülészeti ellátás jellemző, míg a vidéki területeken még nem hatolt be a medikalizált szülészeti ellátás és megmaradt a humanizált ellátás.
Manapság az az orvosi vélemény az uralkodó, hogy a “modern”, vagyis a nyugati típusú, orvos-központú szülészeti ellátás életeket ment, része a fejlődésnek és azok a törekvések, amelyek a szülészeti ellátás túlkapásait igyekeznek kontroll alá helyezni, a fejlődés ellen hatnak. A jelenlegi helyzet a fejlődő országokban megerősíti azt az elképzelést, hogy az egyetlen ok, ami miatt a kórházon kívüli, bábák által kísért szülés még mindig létezik az az, hogy azokon a helyeken a modern orvosi gyakorlat még nem elérhető.
Saját magunkat veszélyeztetjük azonban, amikor a biológián túllépünk. Például, ha nem használjuk a testünket, akkor az elromlik. “Modern” dolog autóval, vagy tömegközlekedéssel járni, de ez azt eredményezi, hogy keveset járunk és meg kevesebbet futunk. Akkor aztán a tudomány kitalálja, hogy testmozgásra van szükségünk, különben szív- és érrendszeri betegségek leselkednek ránk. Így aztán manapság, a poszt-modern elképzelés az, hogy vissza kell térni a sétához, a futáshoz (a kocogáshoz) és ezt progresszív dolognak tekintik, nem pedig retrográdnak.Ugyanezen az alapon, a szülészeti ellátás humanizálása szintén nem retrográd, hanem modern és progresszív.
Az emberi állapot valamennyi változásának, ideértve a fejlődést is, lehetnek pozitív és negatív hatásai. A fejlődés pozitív hatásai erősebbek a negatív hatásoknál mindaddig, amíg el nem érik azt a szintet, hogy a társadalmi és a gazdasági haszon mindenkihez eljut, azután azonban kezdenek megjelenni a negatív hatások. Rengeteg adat támasztja alá, hogy a társadalmi és a gazdasági fejlődés, különösképpen az anyák tájékoztatása csökkenti a csecsemő halálozás arányát.Ez a fejlődés ugyanakkor megnöveli a hirtelen csecsemőhalál (más néven bölcsőhalál) arányát is, hiszen a “modern” dolgok, például az, hogy a szülők dohányoznak, vagy az, hogy hogyan teszik le a csecsemőt aludni, olyan tényezők, amelyek kapcsolatban állnak a bölcsőhalállal. Ezért a magas fejlettségű országokban, mint a Cseh Köztársaság, a bölcsőhalál aránya alacsonyabb az alacsonyabb fejlettségű vidéki területeken, mint a cseh városokban és Hong Kongban a bölcsőhalál aránya alacsonyabb a kevésbé fejlett családokban, amelyek még mindig a hagyományos kínai módszereket folytatják. (2) A fejlődés negatív hatásai a csecsemő halálozásra mindig jelen voltak és most előtérbe kerültek. A fejlődés negatív hatásai az anyai halálozásra szintén fokozódnak. A sebészeti beavatkozások, mint például a császármetszés olykor életet ment, olykor viszont halált okoz. Az anyai halálozás, még a választott (vagyis a nem sürgősségi) császármetszés esetén is 2,84-szer, vagyis csaknem háromszor gyakoribb, mint hüvelyi szülés esetén. (3) Az anyai halálozás aránya az Egyesült Államokban ötven esztendőn át csökkent. Azután az 1980-as években az anyai halálozás aránya növekedni kezdett az amerikai Centers for Disease Control and Prevetnion szerint az arány 1987-ben 7,2 volt, majd 1990-re 10.0-re emelkedett. (4) Míg más ipari országokban csökkent, az Egyesült Államokban az anyai halálozás aránya lassan, de kitartóan növekedett az 1990-es években és az Egészségügyi Világszervezet szerint ma magasabb, mint legalább 20 másik magas szinten iparosodott országban. (5)
Mivel a WHO korábban nagy mértékben a fejlett országok szülészeire támaszkodtak és kevés, vagy semmi tapasztalattal nem rendelkeztek a fejlődő országok területén, programjuk általában az orvosok szerepét hangsúlyozta a szülészeti ellátásban. Ez kétélű fegyver volt: amikor Brazíliában a biztonságos anyaság érdekében programokat indítottak, elégedetten láthatták, hogy az anyai halálozás mértéke jelentősen csökkent, ugyanakkor a császármetszések aránya az egekbe emelkedett még a legszegényebb térségekben is (l. lent)
A szülészek gyakran állítják, hogy a gazdag országok “high tech”, medikalizált szülészeti ellátása igazi haladást jelez, de a tudományos tények azt bizonyítják, hogy ez olykor nem igaz. Az utóbbi 20 esztendő alatt nem történt jelentős javulás a magas ipari fejlettségű országokban az alacsony születési súly és az agyvérzés aránya tekintetében. A születés körüli halálozás mértékének enyhe csökkenése az utóbbi 10 évben ezekben az országokban nem a magzati halálozás csökkenésének következménye, hanem az újszülött kori elhalálozás enyhe fokú javulásáé, amely az újszülött intenzív ellátáshoz kapcsolódik, nem pedig a szülészeti ellátáshoz. Nagyon fejlett országokban mindenütt meghiúsult az a próbálkozás, hogy bebizonyítsák, hogy az alacsonyabb születés körüli halálozási arány a szülészeti beavatkozások magasabb száma miatt lenne. Az Egyesült Államok egyik egészségügyi statisztikai központjának tanulmányában ez áll: “a születés körüli halálozás összevetése a császármetszés illetve a hüvelyi műtéti beavatkozások arányával nem mutat konzisztens összefüggéseket a különböző országokban”. (6) Az Oxford National Perinatal
az Epidemiology Unit átvizsgálta a tudományos irodalmat e téma szempontjából és a következőket állapította meg: “Számos tanulmányban semmilyen kapcsolatot nem sikerült kimutatni a születés körüli halálozási arányok és a műtéti szülések között”. (7)
Ez azt sugallja, hogy az ipari országokban a szülészeti ellátásban azon a ponton állunk, hogy a fejlődés és a technológia pozitív hatásai megközelítik a maximumot és felszínre kerülnek a negatív hatások.Ez segít annak megmagyarázásában, hogy a technológia és a fejlődés előrehaladása nem vezethet az egészség javulásához, hacsak a technológia nem áll összhangban a természetes, biológiai folyamatokkal és nem kíséri humanizált egészségügyi ellátás. Íme egy példa. Amennyiben választott császármetszést végeznek, miután a vajúdás már elkezdődött, ez bizonyos esetekben megkönnyítheti a természetes folyamatokat. Azonban ha az orvos megvárja a vajúdás kezdetét, az annyit jelent, hogy elveszíti annak lehetőségét, hogy saját kényelmét tekintetbe véve időzítse a műveletet. Ha az orvos megpróbálja kijátszani a természetes folyamatot, ami manapság csaknem minden esetben megtörténik azáltal, hogy már a vajúdás kezdete előtt végrehajtják a császármetszést, nagyobb a kockázata az RDS szindróma (a koraszülöttek jellegzetes, komoly légzési nehézséggel járó életveszélyes betegsége) kialakulásának és a koraszülésnek, s mindkettő az újszülöttek leggyakoribb halálokai közé tartozik.Lábbal tiporjuk tehát a természetet a saját kárunkra.

Mindez segít abban, hogy magyarázatot adjunk arra, hogy a nemzetközi fejlesztési intézmények, mint pl. a Világbank miért ismeri el, hogy a gazdasági fejlődés nem vezethet az emberi állapot javulásához, hacsak nem kíséri társadalmi fejlődés, ideértve az oktatást is.
A nyugati, medikalizált szülésvezetésnek az a legnagyobb veszélye, hogy széles körben exportálják fejlődő országokba. A tudományos bizonyítékok azt mutatják, hogy nem szükséges minden vajúdó nőnek intravénás infúziót adni, egy gazdag országban azonban ez nem tragédia, pusztán pénzkidobás. Láttam azonban intravénás infúzió rutinszerű alkalmazását fejlődő országok kis vidéki kórházaiban is, ahol amúgy annyira kevés a pénz, hogy újra használják az eldobható fecskendőket. Az intravénás infúzió vajúdás alatti rutinszerű alkalmazása tehát fejlődő országokban a rendkívül korlátozott anyagi források tragikus pazarlása. Amikor tehát fejlődő országokban alkalmaznak nyugati szülészeti eljárásokat, annak többek között az az eredménye, hogy más nők azokban az országokban belehalnak a rákba, mivel nem jut elegendő figyelem és anyagi forrás arra, hogy szegénységben élő nők rákszűrésben részesüljenek.
A szülészek, csakúgy mint minden más klinikai orvos, azon fáradoznak hogy egyszerre egyetlen beteget lássanak el. A haszon/kockázat egyenlegében az orvosok segíteni akarása inkább a haszonra helyezi a hangsúlyt, semmint a kockázatokra. Például az Egyesült Államok publikációiban 41 randomizált kontroll kísérlet (RCT) szerepel a Misoprostol (Cytotec, azaz prosztaglandin) szülés megindításhoz történő alkalmazására vonatkozóan, amely bizonyítja annak hatékonyságát, egyetlen randomizált kontroll kísérletről sem esik azonban szó, amely a kockázatokat mérné.(8) Ezért a Cochrane Library azt javasolja, hogy ne használják a misoprostolt erre a célra. (9) Mivel azonban működik és könnyű és olcsó, széles körben alkalmazzák az Egyesült Államokban, annak ellenére, hogy az FDA nem igazolta használatát erre a célra. Mostanában a kutatások azt mutatják, hogy a misoprostolnak a méhnyak érlelésére történő fölhasználása a szülés megindítása céljából komoly veszélyeket rejt azon nők számára, akiknek a méhén heg található. (10,11) Ez azonban már túl késő a számos amerikai nő,és halott kisbabája szempontjából, akik korábban császármetszéssel szültek és ezért méhük megrepedt a misoprostollal való szülésmegindítás következtében. Ezért a korábban császármetszéssel szült nőkre vonatkozóan a szülésmegindításra használt prosztaglandin az 1990-es években csatlakozott az 1930-as években alkalmazott röntgenes medencevizsgálathoz, az 1950-es években várandós nőknek adott di-ethyl-stilbestrol-hoz (DES) és az 1970-es években várandósok esetében alkalmazott thalidomide (Contergan) –hoz, vagyis a szülészeti beavatkozások olyan példáihoz, amelyeknek alkalmazása azért járt tragikus következményekkel, mert megfelelő tudományos értékelés nélkül váltak elterjedté.
A tudományos adatok ezen félreértései mögött a valóság az, hogy a legtöbb klinikus orvos kevés, vagy semmilyen tudományos képzéssel nem rendelkezik. Ezen kívül a tudomány és az orvoslás gyakorlata között van egy alapvető különbség. A föltételezések létrehozásához a tudósoknak azt kell hinniük, hogy valamit nem tudnak, míg a gyakorló orvosoknak azt kell hinniük, hogy ők mindent tudnak, annak érdekében, hogy elég önbizalmuk legyen ahhoz, hogy élet-halál kérdésekben döntést hozhassanak.
A legtöbb klinikus orvos a közegészségügy és a járványtan terén is kevés, vagy semmilyen képzettséggel nem rendelkezik, ezért nem értik, hogy a népesség alapú tudományos adatok hogyan érvényesek egyénekre. Ennek eredményeképpen rangos orvosi lapokban ellenzik a császármetszés javasolt arányainak alkalmazását. (12) Egyrészt tehát néhány klinikus nem ért a közegészségügyhöz és a járványtanhoz, másrészt sok esetben ehhez még az is hozzájárul, hogy a közegészségügyi alkalmazottak nem konfrontálódnak a klinikai orvosokkal a klinikai gyakorlatukban előforduló túlzások miatt, mert félnek azok hatalmától és lojálisak az azonos munkakörben dolgozó munkatáraikkal. (13)
A klinikai gyakorlatban az orvosokat a legtöbb helyen még mindig a kollégáik vizsgálják felül és tevékenységüket még mindig az orvosi közösség gyakorlatának szabványai határozzák meg. A gyakorlati irányvonalak kialakításában és ellenőrzésében az orvos kollégák központi elemként történő alkalmazása csődöt mondott, nagyrészt azért, mert az azonos szakmában dolgozó munkatársak lojálisak egymáshoz. “Az orvosi közösség gyakorlatának szabványai “, amelyek a vezető klinikai orvosok egyes páciensekkel kapcsolatos tapasztalatán alapul még mindig aranyszabálynak számítanak, holott már kiderült róluk, hogy pusztán azt lehetne mondani róluk, hogy “mi így csináljuk”. Ez a legalacsonyabb közös nevező szintű ellátáshoz vezet, nem pedig a legjobb, tudományos bizonyítékon alapuló ellátáshoz.
A klinikusok az egyedi esetek anekdótaszerű bizonyítékon alapuló megközelítését képesek csak megérteni. Ez a megközelítés vezet oda, hogy a klinikusok elutasítják a “mi van akkor, ha” kérdést, vagyis azt, ha népességre vonatkozó adatokat vetnek össze az általuk alkalmazott gyakorlattal. Erre nincs is jobb példa, mint a tervezett kórházon kívüli szülés. Számos orvos, illetve az intézmények, ahol tevékenykednek, továbbra is azt hiszi, hogy a születésházban vagy otthon zajló tervezett szülés veszélyes, elutasítva az elsöprő bizonyítékokat amellett, hogy a tervezett kórházon kívüli szülés alacsony kockázati tényezőjű nők esetében biztonságos. A kórházi dolgozók azt válaszolják ezekre a bizonyítékokra, hogy “de mi van akkor, ha kórházon kívüli szülés esetén történik valami”? Mivel a legtöbb kórházban dolgozó orvos még soha nem volt jelen kórházon kívüli szülésnél, “mi van akkor, ha” kezdetű kérdéseik számos hamis föltételezést tartalmaznak. Az első föltételezés az, hogy szülés közben gyorsan történnek a dolgok. Valójában igen kevés kivételtől eltekintve, vajúdás és szülés közben lassan történnek a dolgok és rendkívül ritkák azok az igazi sürgősségi helyzetek, amikor másodperceken múlik valami és amint később látni fogjuk, ezekben az esetekben a bába a szülőotthonban vagy a nő otthonában kezelni tudja a sürgősségi helyzetet. A második hamis föltételezés, ami szerint a kórházon kívül dolgozó bába semmit nem tud tenni, ha baj van, csak olyan emberek fejében alakulhat ki, akik még soha nem láttak bábákat kórházon kívüli szülésnél tevékenykedni.Ugyanis a képzett bába előre meglátja a problémát és általában megelőzi annak bekövetkezését, legfőképpen azért, mert folyamatosan ott van és ellátja a szülő nőt, ellentétben a kórházakkal, ahol a nővérek és a szülésznők általában csak időnként benéznek az egy időben vajúdó nőkhöz, akikhez be vannak osztva. Amennyiben probléma adódik, kevés kivételtől eltekintve, a kórházon kívül tevékenykedő bába mindent meg tud tenni, amit a kórházban megtesznek, ideértve az oxigénadást stb. Például amikor jön a baba feje, de a váll elakad, a kórházban semmit mást nem lehet tenni, mint néhány manővert alkalmazni a szülő nőn, illetve a kisbabán, s a kórházon kívül tevékenykedő bába e manőverek mindegyikét éppen olyan jól el tudja végezni. A tudományos irodalom a vállelakadás esetén alkalmazott legújabb sikeres manővert épp egy otthonszüléseket kísérő bábáról nevezte el (Gaskin manőver), mivel ő volt az, aki először leírta. (14)
A harmadik hamis föltételezés az, hogy a kórházban gyorsabban lehet cselekedni. Az az igazság, hogy a legtöbb magánbeteg ellátása esetében a nő orvosa még csak nincs is a kórházban a vajúdás nagy része alatt és a nővérnek kell behívnia, amikor gond van. Márpedig az orvos “beszállítási ideje” pont ugyanolyan hosszú, mint az otthon, vagy születésházban szülő nő “beszállítási ideje”. Amikor császármetszés válik szükségessé, még kórházi szülés esetén is legalább 30 percre van szükség ahhoz, hogy fölkészüljenek a műtétre, előteremtsék az aneszteziológust stb. Egy tanulmány szerint, amelyben 117 kórházi, magzati distressz miatti sürgősségi császármetszést vizsgáltak, az esetek 52%-ában több mint 30 perc telt el a döntés és a vágás között. (15) Tehát ez alatt a 30 perc alatt vagy az orvost, vagy a kórházon kívül szülő nőt viszik be a kórházba. Ezért nagyon fontos a jó együttműködés a kórházon kívül tevékenykedő bába és a kórház között, hogy amikor a bába fölhívja a kórházat, hogy értesítse a szülő nő érkezéséről, akkor a kórház késlekedés nélkül elkezdjen intézkedni a kórházba érkező szülő nő ellátásával kapcsolatosan. Ezek azok az okok, amelyek miatt semmilyen adat nem támasztja alá sz egyes anekdotaszerű “mi van akkor ha” eseteket, amelyeket egyes orvosok arra használnak, hogy elijesszék a közönséget és a döntéshozókat, amikor a kórházon kívüli szülés szóba kerül.
Nemrégiben kialakult az a rendkívül kívánatos gyakorlat, hogy az orvosi tevékenységet a tudományos bizonyítékokra alapozzák, ezért sok szülészorvos keményen dolgozik azon, hogy gyakorlatát összhangba hozza a legfrissebb tudományos bizonyítékokkal. Sok orvos azonban még ma sincs tisztában a legfrissebb kutatási eredményekkel és eszközük sincs azok megszerzésére.Egy 1998-as brit tanulmány szerint a kutatásban részt vett gyakorló orvosok 76%-a ismerte a tudományos bizonyítékokon alapuló orvosi gyakorlat fogalmát, de csupán 40%-uk gondolta, hogy a bizonyítékok az ő gyakorlatukra is érvényesek lettek volna, és csak 27%-uk ismerte behatóan a szakirodalmat. Nehéz klinikai problémával találkozva nagy részük először egy másik orvossal konzultálna, mint hogy a bizonyított tényeket keresné. (16) Ez segít a klinikai gyakorlat és a tudományos bizonyítékok közötti folyamatosan ott tátongó űr megmagyarázásában. Noha a szülészeti ellátás egyre inkább tudományos bizonyítékokon alapul, a szülészeti beavatkozásokat általában nem értékelik enyhe és/vagy hosszú távú kockázataik szempontjából. Például, a tudományos bizonyítékok szerint egyes neurológiai problémák, mint például a figyelemzavar, a diszlexia és az autizmus egyre nagyobb számban fordulnak elő. Bár keresik ezen problémák okait, nem tudok olyan próbálkozásokról, amelyek az egyre gyakrabban előforduló szülészeti beavatkozásokkal keresnék a kapcsolatot, mint pl. a szülés előtti ultrahangos vizsgálatok, a gyógyszeres szülésindítás, a normális szülési fájdalmak epidurális blokkolása, illetve a választott császármetszés.
A tudományos bizonyítékok és a gyakorlat közötti szakadék másik oka az, hogy néhány orvos kifogásokat talál arra, hogy miért utasítja el saját gyakorlatában a tudományos bizonyítékokat. Ezek a kifogások a következők: a bizonyítékok elavultak, a bizonyítékok gyűjtése túlságosan lassan történik, ezért gátolja a haladást; én klinikai megítéléseket és a saját tapasztalataimat alkalmazom; anekdotikus “rémtörténetekkel” próbálják bebizonyítani, hogy ,miért volt szükség a beavatkozásra, amely amúgy a tudományos bizonyítékok szerint szükségtelen volt; olyan tudományos bizonyítékokra hivatkoznak, amelyek gyengék és/vagy nem megfelelő minőségűek; “bízzon bennem, én vagyok az orvos”, vagy “ne kritizálja az orvost”; mondják, hiszen a tudományos bizonyíték rongálhatja az orvos “ázsióját”. Fentieken túl, a szülészeti ellátásban az általános kifogások között szerepel még a következő: a mai asszonyoknak szűkebb a medencéje (nem bizonyított), a mai kisbabák nagyobbak (nem bizonyított) a mai népesség nem olyan homogén (nem bizonyított).
Néhány szülészorvos, a társadalom tagjaként hajlamos arra, hogy vakon higgyen a technológiában, valamint a technológia=haladás=modern mantrában. Az érem másik oldala a természetben való hit hiánya, amelyet a legjobban egy kanadai szülészorvos fejezett ki: “A természet rossz szülészorvos” Tehát az az elképzelés, hogy leigázzák a természetet, ami azt eredményezi, hogy igen széles körben próbálkoznak a természet javításával, még mielőtt elvégeznék a tudományos értékelést, odáig vezetett, hogy a huszadik században egy sor a biológiai és a társadalmi evolúció javítását célzó kísérlet meghiúsult. Orvosok váltották föl a bábákat az alacsony kockázatú szüléseknél, majd a tudomány bebizonyította, hogy a bábák biztonságosabbak. A kórház lépett a család helyébe a szülés támogatójaként alacsony kockázatú szüléseknél, majd a tudomány bebizonyította, hogy a szülés biztonságosabb, ha jelen van a család. A háton fekvés váltotta föl a függőleges szülési pozíciót, majd a tudomány bebizonyította, hogy a függőleges helyzet biztonságosabb. Az újszülöttnek az anyától távol történő vizsgálata váltotta föl a születést követő első húsz perc alatt azt, hogy hagyják, hogy az újszülött és az anya együtt legyen, majd a tudomány bebizonyította, mennyire fontos ez az időszak a kötődés kialakulása szempontjából. Ember által előállított tejjel helyettesítették az anyatejet, majd a tudomány bebizonyította, hogy az anyatej jobb. A csecsemőosztály lépett az anya helyébe, majd a tudomány bebizonyította, hogy a rooming-in biztonságosabb. Ha több orvos élt volna át földrengést vagy vulkán kitörést, belátnák, hogy a természet kontrollálásáról alkotott elképzeléseik csupán a jelentéktelenségünket újra leíró történetek sora.

A SZÜKSÉGTELEN CSÁSZÁRMETSZÉS A DEHUMANIZÁCIÓ JELKÉPE
A szükségtelenül végrehajtott császármetszés a szülés medikalizációjának és dehumanizálásának kvintesszenciája, amikor a sebészorvos a felelős és az ellenőrzés egyáltalán nincs a nő kezében. A császármetszés életeket ment, de arra nincs tudományos bizonyíték, hogy az utóbbi két évtizedben, számos országban a császármetszések emelkedő aránya javította volna a szülészeti mutatókat (6,7). Vajon hogyan lehetséges ez? Mivel a császármetszés indikációinak skálája bővül és aránya egyre nagyobb, az összes császármetszés esetet tekintve egyre kisebb arányban történik életmentés. E komoly sebészeti beavatkozás veszélyei azonban nem csökkennek arányának növekedésével, ezért logikus, hogy végül kialakult egy olyan arány, amelynél a császármetszés csaknem ugyanannyi kisbabát öl meg, mint amennyit megment.
Jelenleg a nők és kisbabáik nagy árat fizetnek azért, mert az orvosok támogatják a császármetszést. A császármetszéshez kapcsolódó anyai halálozásra vonatkozó tudományos adatok azt sugallják, hogy az anyai halálozás növekvő aránya az Egyesült Államokban és Braziliában legalábbis részben, a császármetszés magas arányának a következménye. (3 ) Mindkét országban gondosan meg kell vizsgálni az összes anyai halál-esetet, hogy ellenőrizzék azt a feltevést, amely szerint az anyai halálozás emelkedő aránya a császármetszések magas számával hozható összefüggésbe.
A császármetszésnek az anyára és a babára leselkedő egyéb veszélyeire vonatkozó adatok pedig azt mutatják, hogy mind az anyák, mind a gyermekek magas árat fizetnek a szülés folyamán és a későbbi várandósságok alkalmával egyaránt. (17)
Tehát miért annyira szükségtelen a császármetszés? Amikor a szülészeti ellátást az orvosok kontrollálják és a bábák (szülésznők) háttérbe vannak szorítva vagy nincsenek is jelen, magasabb császármetszési arány tapasztalható. Számos tanulmány bizonyítja a szülészi beavatkozások alacsonyabb arányát olyankor, amikor szülésznő kíséri az alacsony kockázati tényezőjű szüléseket, szemben azzal, ha orvosok nyújtják az elsődleges szülészeti ellátást alacsony kockázatú esetekben. (18) Nem véletlen tehát, hogy a világon a legmagasabb császármetszés arányokat az Egyesült Államokban, Kanadában és a brazil városokban mérték, ahol a normál szülések nagy részét orvosok látják el és kevés
a bába által kísért szülés. Az hogy egy magasan képzett nőgyógyász sebész kíséri a normális szülést, olyan mintha gyermekorvos vigyázna egy egészséges kétéves gyerekre. A gyermekorvos csak vesztegetné az idejét és a képességeit. Ha a kisgyerek elfárad és nyűgös lesz, az orvos kísértést érezhet, hogy gyógyszerrel nyugtassa meg a gyereket, holott egy megfelelő képzettségű gyerekvigyázó különböző nem orvosi eszközökkel nyugtatná meg a kisgyereket. A normális gyermekkor medikalizálása hasonló a normális szülés medikalizálásához.
A császármetszés nagy aránya a szülés humanizáltságának hiányát szimbolizálja. A választott császármetszés és egyéb szükségtelen sebészeti beavatkozások a nagyobb közösséget is fenyegetik. Még a világ leggazdagabb országainak sincsenek meg az anyagi forrásai ahhoz, hogy minden szükséges szívátültetést, vesedialízist elvégezzenek, vagy hogy mindenkinek új csípőcsontot ültessenek be, akinek az hasznára válna. Mindig választani kell, hogy mely orvosi illetve sebészeti beavatkozást finanszírozzák és ezek a választások döntik el, hogy ki marad életben. Minden császármetszés, amelyet orvosi indikáció nélkül végeznek, csak azért, mert a nő azt választja, igényel egy sebészt, valószínűleg egy másik orvost, aki segédkezik neki, egy aneszteziológust, sebészeti asszisztenseket és eszközöket, műtőt, az esetleges transzfúzióhoz szükséges vért, hosszabb kórházi tartózkodást a műtét után stb. Ez igen sok pénzbe kerül és nem utolsósorban rengeteg egészségügyi szakképzést igényel, aminek nagy része a kormány költsége, még akkor is, ha a császármetszést magánorvos végzi magánkórházban. Amennyiben egy nő császármetszéssel szül, csak azért mert azt választja, kevesebb anyagi forrás marad az egészségügy többi része számára.

Az pénzügyi forrásoknak ez a lecsapolása, amint már korábban megjegyeztük, sokkal veszélyesebb, ha a császármetszés gyakorlatát olyan helyekről exportálják fejlődő országokba, ahol sokkal kisebbek az egészségügy számára az anyagi források, mint az Egyesült Államokban. Például egy brazil állam 59 kórházában van a császármetszés aránya 80% fölött, három egészségügyi körzetben van 70% fölött és további 15 egészségügyi körzetben van 60% fölött, az egész államban pedig 77.7% a császármetszések aránya.(19) Egyértelmű, hogy ez hatalmas mértékű lecsapolása Brazília korlátozott egészségügyi forrásainak. A fenti adatokat, amelyek azt bizonyítják, hogy az Egyesült Királyságban az anyai halálozás aránya választott császármetszés esetén magasabb, tovább erősítik azok az adatok, amelyek azt mutatják, hogy mostanában megnőtt a halálozási arány Brazíliának azon részein, ahol oly elképesztően magas a császármetszések száma.(20) Tehát a kívánságra végzett császármetszés drága és veszélyes luxus.
Ezeknek a kérdéseknek a fényében a FIGO (az országos szülészeti szervezetek nemzetközi ernyőszervezete) Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women’s Health (a női egészségügy és a szülés etikai aspektusait vizsgáló bizottság) a következőt állapítja meg egy 1999-es beszámolóban: “Császármetszés végrehajtása nem orvosi indokból etikailag sem igazolt.” (21) Vannak olyan szülészorvosok és orvosi szervezetek, amelyek a császármetszés arányának csökkentése és a szülés humanizálása érdekében tevékenykednek.

MEGOLDÁSOK
Eddig nem voltunk elég bölcsek sem a fejlett, sem a fejlődő országokban, hogy kihasználjuk a medikalizált szülészeti ellátás előnyeit, ugyanakkor elkerüljük annak hátrányait, mint amit például a túlzó szülészeti beavatkozások irányában történő elsodródás jelent. A szülés humanizálása magában rejti a nyugati, medikalizált szülés előnyeinek összekapcsolását az emberi szülés biológiai, társadalmi, kulturális és spirituális természetének tiszteletben tartásával. A szülés humanizálásához számos stratégia áll rendelkezésre. Ezek a stratégiák visszahelyezik a nőt és a családot a gyermekük születését kontrolláló pozícióba, és megerősítik a nőket, hogy higgyenek magukban és megtapasztalhassák, hogy mire képes a testük.
Az első stratégia az oktatás. Azok tartják a kezükben a hatalmat, akik az információkat kontrollálják. Régebben az orvosi szakma gyakran fenntartotta az orvosi ellátás ellenőrzését azáltal, hogy védte és visszatartotta az információkat. A betegekkel kapcsolatos titoktartás jogszerű kifogás az egyes betegekkel kapcsolatos információk korlátozásához, ma már azonban világos, hogy megbocsáthatatlan a csoportos adatok, mint pl. a kórházi és a közösségi adatokra vonatkozó információk korlátozása.Az informatikai forradalom alapvetően megváltoztatja az orvosi ellátást. Az internet és a világháló létrejötte lehetővé tette, hogy mindenkihez eljussanak az egészségügyi információk. Az új évezred globális mozgalma megbízható és átlátható tevékenységű egészségügyi ellátókat és létesítményeket kíván (ideértve a kórházakat is), ez bármely demokráciának alapvető kívánalma. A közönségnek teljes és tisztességes információt kell nyújtani, még akkor is, ha ez a hatalom föladásával jár és bizonyos esetekben veszélyt jelenthet egyes gyakorlatokra. Erre legfontosabb példa az anyai halálozás.
Az egészségügyi dolgozóknak, a közegészségügyben dolgozó tisztségviselőknek, a politikusoknak és a közönségnek egyaránt teljes körű tájékoztatást kell adni a medikalizált szülésnek mind a jó, mind a rossz eredményeiről. Más szóval mindenki megláthatja a vizet, amelyben sok orvos és kórház úszik, valamint azt, hogy ez a víz sokszor tele van cápákkal, amelyek lehet, hogy az orvost nem eszik meg, de olykor fölfalják a nőket és a kisbabákat.
Az orvosok látókörének bővítése a szülészeti ellátás tekintetében nem új probléma. A következő állítás egy 1668-ban közreadott orvosi könyvben szerepel: “Az orvosok, akik még sohasem láttak otthonszülést és mégis úgy érzik, hogy kompetensen érvelhetnek ellene, azokra a földrajztudósokra hasonlítanak, akik olyan országról adnak leírást, amelyet még sohasem láttak.”Azzal kell kezdenünk, hogy megköveteljük az orvosoktól, hogy ránézzenek a vízre, amelyben a modern szülészeti ellátás él és kapjanak egy olyan fiziológiai szabványt, amelyhez minden tapasztalatukat hozzámérhetik. A Fülöp-szigeteken egy szülészeti képzési programban minden orvosnak jelen kell lennie minimális számú tervezett otthonszülésnél.Minden szülészeti képzési programnak tartalmaznia kell néhány tervezett kórházon kívül, születésházban, illetve otthon történő szülésen való részvételt. A szülésznő- és bábatanoncoknak szükségük van ugyanezekre a tapasztalatokra.Ugyanilyen fontos a nők, különösképpen a várandós nők oktatása, csak az a kérdés, hogy miket mondanak nekik. Egyes helyeken a szülés előtti oktatást néhány szülész kontrollálja, akik ragaszkodnak ahhoz, hogy csak “orvosbarát” információt adjanak a várandósoknak. Az Egyesült Államokban sok aneszteziológus eljutott szüléselőkészítő tanfolyamokra, hogy az epidurális érzéstelenítés csodáiról prédikáljon, és általában semmit nem mondanak ennek az invazív eljárásnak a veszélyeiről.
Mostanában, ahhoz, hogy a nők az orvosilag nem is indokolt császármetszést válasszák, csak az szükséges, hogy orvosaiktól korlátozott, szelektált információt kapjanak. (17 ) Nagyon valószínűtlen, hogy a nők valaha is a választott császármetszést fontolgatnák, ha teljes tudományos tájékoztatást kapnának a veszélyekről, amelyeket az saját maguk és kisbabájuk számára hordoz. A kulcsfontosságú etikai kérdés nem az ahhoz való jog, hogy az ember egy súlyos sebészeti eljárást válasszon vagy követeljen, aminek nincs is orvosi indikációja, hanem az ahhoz való jog, hogy az ember teljes körű, objektív információt kapjon bármely sebészeti beavatkozás előtt. Egy önmagát szabadnak érző nő, helyesen, arra törekszik, hogy ne a férfiak kontrollálják, ez az erőfeszítés azonban kifejezettebbé kell hogy váljon a “hímsoviniszta” társadalmakban. “Macsó” kultúrákban számos módja van a kórházban szülő nőket elnyomásának Azt az üzenetet küldik feléjük, hogy nem fontosak és nem szabadok, hanem sokszor egy ellenséges személyzet kontrollálja őket, például mikor azt mondják nekik, hogy ne ordítsanak vagy hangoskodjanak, amikor kontrakcióik vannak.
Azonban ha a nő elfogadja a medikalizált, férfiak által uralt szülészeti ellátási modellt, amelyben csak szelektált információt kap, akkor minden lehetőséget elszalaszt, hogy a saját testét kontrollálja és igazi választásokat tegyen. Köteteket írtak már arról, hogy mennyire fölszabadító és megerősítő egy nő számára úgy szülni, hogy ő kontrollálja, hogy mi történik. Amennyiben nem kap teljes körű információt, föladja a kontrollálás lehetőségét és engedelmeskedik az orvos illetve a kórház óhajának. A nők, akik követelik a választási lehetőséget, de csak szelektált, orvos-barát információkat kapnak, öntudatlanul behódolnak az orvosoknak. Szomorú, de néhány feministát, aki megfelelően harcolna a nők jogaiért, be is húztak a csőbe. Elhitték a szelektált, orvosbarát tájékoztatást és ezért oktalanul támogatták a nők azon jogát, hogy olyan szülészeti eljárásokat követeljenek, amelyek veszélyesek önmagukra és a kisbabájukra. A szülés humanizálásnak második stratégiája a tudományos bizonyíték-alapú szülészeti ellátás gyakorlatának a támogatása. Amint már korábban említettük, a közegészségügyi alkalmazottak és a kormányhivatalok nem tudták határozottan áthidalni a szülészeti gyakorlat és a tudományos bizonyítékok közti szakadékot, sokszor azért nem, mert féltek az orvosi szakma hatalmától. (13) Érdekes és tanulságos gyakorlat volt számomra ellátogatni néhány kórház szülészeti osztályára és bemutatni a személyzetnek egy egyszerű táblázatot, amelynek bal oldali oszlopában a saját beavatkozási arányaik (szülés indítás, gátmetszés, háton fekve szülés, hüvelyi műtéti beavatkozások, császármetszés) szerepeltek, jobb oldali oszlopában pedig a tudományos alapokon nyugvó arányok. A táblázat bemutatását követő megbeszélésre inkább a hév volt a jellemző, mint a belátás, és mindig volt néhány olyan orvos, akit ugyanannyira zavart a gyakorlat és a bizonyítékok közötti szakadék, mint engem. Ahogy belépünk a posztmodern orvosi ellátás korába, a klinikai gyakorlat fellengzős hangvételű gyakorlati irányvonalait (amit a fejesek határoznak meg a tárgyalóasztalnál) fölváltják majd a közösség által igazolt, bizonyítékokon alapuló gyakorlati irányvonalak.
A szülés humanizálásának egy másik alapvető stratégiája a nők számára a várandósság és a szülés alatt nyújtott elsődleges ellátás. Az orvosok hagyománya, amely szerint ragaszkodnak ahhoz, hogy gyakorlati tevékenységüket ők maguk kontrollálják és a közösség illetve annak képviselői csak kevéssé vagy egyáltalán ne avatkozzanak bele a dolgukba, hosszú időkre nyúlik vissza. A XX. század folyamán eltűnt a “házhoz kijáró orvos” fogalma. Amíg orvosok nyújtják az elsődleges ellátást egészséges várandós és szülő nők számára, a nők nem kapják a kezükbe az irányítást és a szülészeti ellátás humanizálása nem megy végbe.
Az országoknak keményen kell dolgozniuk annak megakadályozásáért, hogy a magasan medikalizált országokból, pl. az Egyesült Államokból érkező orvosok ne próbálják eladni országukban a saját szülészeti ellátási rendszerüket, vagyis azt a rendszert, amelyben csaknem minden szülészeti intézmény csupán egyetlen fajta szülészeti ellátást kínál, amely nem a tudományos bizonyítékokon alapul, hanem az orvosok teljes mértékű kontrollján. Az Egyesült Államokban a szülészeti ellátás rendkívüli módon medikalizált. Orvosok nyújtanak elsődleges ellátást az egészséges szülő nők több mint 90%-ának. Ennek következtében a szülés sebészeti eljárássá vált, amelyben igen magas a szükségtelen beavatkozások aránya. A szülő nőket megfosztják erejüktől és hatalmas anyagi és szakmai forrásokat pazarolnak el. Kétszer annyit költenek fejenként a szülészeti ellátásra, mint bármely más országban és a bábákat háttérbe szorítják.Ez nem egy követendő rendszer. Az amerikai anyai, szülés körüli és csecsemő-halálozási arány sokkal magasabb mint csaknem bármely más ipari országban.
Ezzel szemben a bábaság intézményének régi hagyományai a szülő nőt helyezik a szülés középpontjába és minden irányítást az ő kezébe ad, és közben a bába megadja azt a támogatást, amely megerősíti a nőt és a családot. Ezért a szülés humanizálásának központi stratégiája az, hogy az elsődleges szülészeti ellátást a bábák kezébe adják.
Lehet, hogy a különböző országoknak olyan országok szülészeti ellátását kellene tanulmányozniuk, amelyek a humanizálás területén már sokkal előrébb tartanak, mint például Új-Zéland, Hollandia és a skandináv országok. Ezekben az országokban a nők több mint 80%-a csak bábával találkozik a várandósság és a szülés alatt (akár kórházban szülnek, akár azon kívül) és ezek az országok rendelkeznek a világon a legalacsonyabb anyai és szülés körüli halálozási aránnyal.
Jelentős tudományos kutatások az autonóm bábaságnak négy igen nagy előnyét bizonyították: a bábák biztonságosabbak alacsony kockázati tényezőjű szüléseknél, kevesebb szükségtelen beavatkozást alkalmaznak, olcsóbbak és szolgáltatásuk elégedettebbé teszi a nőket.
Először is, nem lehet kétséges, hogy a bábák a legbiztonságosabb szüléskísérők alacsony kockázatú szüléseknél. Egy 15 bába által és orvosok által ellátott szülést összehasonlító tanulmányt elemző meta-analízis nem talált különbséget a kimenetel tekintetében, kivéve azt, hogy bábával kevesebb alacsony születési súlyú kisbaba született. (22) Két randomizált kontroll vizsgálat (RCT) Skóciában (23,24) és 6 RCT Észak-Amerikában nem talált kedvezőtlen eredményeket a bábák által ellátott szülések esetében. (18)
A legdöntőbb kutatás eredményeit a bábák által kísért szülések biztonságosságát illetően 1998-ban adták közre. Ez áttekintette egy esztendő összes szülését az Egyesült Államokban, vagyis több mint 4 millió szülést. Csak hüvelyi szüléseket vizsgáltak és nem tekintették azokat az eseteket, ahol szociális vagy orvosi kockázati tényezők szerepeltek, s összehasonlították a bábák és a szülészek által ellátott szüléseket. Az orvos által ellátott szülésekkel összevetve a bába által kísért szülések esetén a csecsemőhalálozás aránya 19%-kal alacsonyabb volt, az újszülött kori halálozás aránya 33%-kal volt alacsonyabb, az alacsony születési súlyú kisbabák aránya pedig 31%-kal volt kevesebb. (25)
Egy szülészeti szaklap a bábás szülés biztonságos voltának tudományos bizonyítékainak áttekintése után a következő következtetést vonja le: “A tudományos irodalom áttanulmányozása során egyetlen olyan tanulmányt sem találtunk, amely azt bizonyította volna, hogy alacsony kockázati tényezőjű nők esetében a bábák által kísért szülések rosszabb eredményekkel zárultak volna, mint az orvosok által vezetett szülések, vagyis a tudományos tények azt bizonyítják, hogy a bábák által nyújtott elsődleges ellátás ugyanolyan biztonságos, vagy biztonságosabb, mint az orvos által nyújtott elsődleges szülészeti ellátás.” (18).
A második előnye a bábáknak az orvosokkal szemben az elsődleges szülészeti ellátásban a szükségtelen, invazív beavatkozások drasztikus csökkenése. A tudományos bizonyítékok azt mutatják, hogy bábák által kísért szülések esetén statisztikailag kevesebb a burokrepesztés, az intravénás infúzió vagy gyógyszerbeadás, kevesebb a rutinszerű elektronikus magzatvizsgálat, kevesebb narkotikumot, érzéstelenítést – ideértve a szülési fájdalmak epidurális érzéstelenítését) alkalmaznak , kevesebb a szülésmegindítás és a fájáserősítés, a gátmetszés, a fogó, a vákuum, valamint a császármetszés alkalmazása és több a császármetszés utáni hüvelyi szülés. (18)
A bábák mint elsődleges szülésellátók alkalmazásának harmadik előnye a költségkímélés. Bár ez országonként változó, a bábák fizetése csaknem mindenütt jelentősen alacsonyabb, mint az orvosok fizetése. És természetesen a beavatkozások alacsonyabb aránya bábák esetén, rendkívül költségkímélő. A költségkímélésre vonatkozó adatokat összefoglalták egy az ipari országok bábáiról szóló újságban (18), amelyben egy tanulmány például azt mutatta ki, hogy az Egyesült Államokban 500 dollárt takarítanak meg minden olyan esetben, amikor a szülés kísérője bába.
A medikalizált szülés szószólói által lenézett bábák által nyújtott ellátás másik előnye a várandós és a szülő nő elégedettsége az ellátással. A szakirodalomban rengeteg bizonyíték található arra, hogy statisztikai szempontból a bábák által nyújtott ellátás jelentős mértékben nagyobb elégedettséget nyújt a nőknek és családjaiknak. (18)
Mivel a kórházak az orvosok territóriumai és kórházi környezetben még nem volt olyan nő, aki kontrollálhatta volna saját ellátását, a szülés humanizálásának egy másik fontos stratégiája, a szülés kórházból való eltávolítása.
Mindig mindenütt voltak és lesznek olyan nők, akik a tervezett otthonszülést választják és arra van szükségük, hogy bába kísérje a szülésüket.
Manapság azonban, miután az orvosok, akik saját maguk félnek a szüléstől, akik szerint a kórházi szülés nagyon biztonságos és akiknek maguknak van igen nagy szükségük a kórházi biztonságra, évtizedes propagandát folytattak a szülés veszélyes voltáról, nagyon sok nővel elhitették már azt a mítoszt, hogy az otthonszülés veszélyes.
Hihetetlen, hogy egyes magasan fejlett ipari országok, mint pl. az Egyesült Államok szülészeti szervezeteiben még mindig ugyanaz az otthonszülés-ellenes hivatalos protokoll érvényes, amelyet az 1970-es években fogalmaztak meg. Akkoriban a tervezett otthonszülés nem vált külön a nem tervezett, kórházon kívüli otthonszülésektől, amely esetekben persze magas volt a halálozási arány, mivel a koraszülöttek pl. taxikban születtek meg. Amikor a tudósok különválasztották a tervezett otthonszülést, kiderült, hogy a perinatális halálozási arány ugyanolyan alacsony, vagy még alacsonyabb, mint az alacsony kockázati tényezőjű kórházi szülések esetében. Ezt hatalmas tudományos szakirodalom dokumentálja, részletezve azt is, hogy az otthonszülésnél képzett bába volt-e jelen (26) vagy laikus bába (27-29). Az otthonszülés biztonságos voltáról szóló 1997-ben közreadott meta-analízis ennek eredményeképpen kimutatja az otthonszülés biztonságosságát és kiválóan összefoglalja a szakirodalmat. (30)
Tehát a valódi kérdés az otthonszüléssel kapcsolatban nem a biztonságosság, hanem a szabadság és a család szentsége. A tervezett otthonszülés tökéletes választás azoknak a nőknek a 80%-a számára, akiknek a várandóssága alatt nem voltak súlyos orvosi komplikációi. Minden olyan orvos, akár kórházban, akár valamilyen egészségügyi szervezetben dolgozik, és megpróbálja elrettenteni az alacsony kockázati csoportba tartozó nőket az otthonszülés választásától, az alapvető emberi jogok gyakorlásának jogát tagadja meg azáltal, hogy visszatartja a teljes és részrehajlástól mentes információt és korlátozza a nők választási jogát a szülés helyét illetően.A család életében a kisbaba születése az egyik legfontosabb esemény és amikor a család a tervezett otthonszülést választja, tiszteletben kell tartania, hogy a család szent és sérthetetlen.
Mivel az orvosi szakmában sokan elrettentő propagandát folytatnak arról, hogy mennyire veszélyes a szülés, sok nő van, aki szabadon kívánja kontrollálni saját szülését, ugyanakkor szükségét érzi egy intézmény ‘biztonságának’. Hogyan tudja manapság egy nő kontrollálni a szülését, érezni a szülés megerősítő hatását, élvezni egy bába segítségét és ugyanakkor érezni egy intézmény kényelmét és védelmét is ? Úgy, hogy egy alternatív szülészeti központot (születésházat) választ, amely független (tehát nem tartozik kórházhoz) és személyzete bábákból áll.
Az alternatív szülészeti központok első alapvető jellemzője az, hogy nem állnak semmilyen kórház ellenőrzése alatt. Az a kórház, amely azt állítja, hogy születésházzal rendelkezik, olyan, mint az a pékség, amely azt állítja, hogy házi kenyeret árusít. Ahhoz hogy valamit születésháznak tekintsünk, az kell, hogy a szülő nő kontrolláljon mindent, ami vele és a kisbabájával történik. Ez azt jelenti, hogy az alternatív szülészeti központ személyzetét bábák kell hogy alkossák, akik a bábák protokollja szerint járnak el. Az alternatív szülészeti központ által biztosított ellátás meglehetősen különbözik a kórházi ellátástól. A kórházban mindig az orvos kezében van a teljes kontroll, míg az alternatív szülészeti központban a kontroll a nő kezében van. A kórházban a hangsúly a rutin beavatkozásokon van, az alternatív szülészeti központban pedig azon, hogy mindenki egyéni eset és információk alapján választ. A kórházi protokollokat úgy tervezik meg, hogy közben figyelembe veszik az összes lehetséges komplikációt, míg az alternatív szülészeti központok a normalitásra, a szűrésre és a megfigyelésre összpontosítják a figyelmet. A kórházakban a fájdalmat gonosznak tekintik, amit gyógyszerekkel ki kell irtani, az alternatív szülészeti központokban megértik, hogy a szülési fájásoknak fiziológiai funkciójuk van és tudományosan igazolt, nem gyógyszeres módszerekkel lehet enyhíteni, mint pl. a vízbe merülés, a mozgás és a helyzetváltoztatás, a masszázs, a család jelenléte és ugyanannak a szüléskísérőnek a folyamatos jelenléte.
A kórházban a szülésmegindítás gyakori, és olyan erős gyógyszereket használnak hozzá, amelyek fokozzák a fájdalmat és számos kockázati tényezővel rendelkeznek, míg az alternatív szülészeti központokban (születésház) a szülést nem gyógyszeres úton stimulálják, például sétálással és szexuális stimulációval, mint pl. a mellbimbó ingerlése. A kórházi személyzet nem mindig van jelen, hanem jön megy és nyolc óránként változik. A születésházban egyetlen bába folyamatosan jelen van az egész szülés alatt. A kórházban az újszülött kisbabát elveszik az édesanyjától különböző okok miatt, pl. újszülött vizsgálat céljából, míg az születésházban soha nem veszik el a kisbabát a mamájától.
Vajon az születésház biztonságos hely egy nő számára ahhoz hogy ott szüljön, amennyiben várandósság során semmi komplikációja nem volt? Ez kulcsfontosságú kérdés, mert a szülészeti ellátás medikalizált és a humanizált megközelítése közötti harcban az születésház komoly fenyegetést jelent az orvosok és a kórházak számára valamint a szülészeti technológiákat gyártó iparágak számára. Mivel a medikalizált szülésnél olyan drága a költséges kórházi tartózkodás és a magas fizetésű, oly sok, drága, high tech beavatkozást alkalmazó szülészek miatt, az orvosoknak és a kórházaknak meg kell győzniük a közönséget és azokat, akik az egészségügyi szolgáltatások finanszírozását kontrollálják, hogy kizárólag az ő módszereik biztonságosak.
Máskülönben hamarosan elveszítik az üzlet nagy részét. Ezért a szülészeti szervezetek általában minden olyan szülés ellen harcolnak, ahol nem ők kontrollálnak. Az első védelmi eszközük bármilyen tervezett kórházon kívüli szülés ellen az, hogy ellátják a “nem biztonságos” címkével.
Az egyetlen mód arra, hogy eldöntsük: vajon biztonságosak-ez az születésházak, az, ha a tudományos bizonyítékokhoz fordulunk. A születésházakra vonatkozó tudományos bizonyítékok egy alapos áttekintése (31) beszámol arról, hogy az 1970-es és az 1980-as években számos leíró tanulmány született az születésházakról. 1989-ben adták közre a születésházakról született legfontosabb tanulmányt, az “Egyesült Államok országos szülészeti központjairól” szóló tanulmányt (“The US National Birth Center Study”), amely 84 születésházat és 11814 szülést vizsgált. (32) Az 1990-es években hét további tanulmány vetette össze a születésházakban és a kórházakban zajló szüléseket és egy randomizált kontroll vizsgálatról (RCT) számoltak be. Ez a kutatás az alábbi eredményekkel zárult.
Ami a biztonságot illeti, az Egyesült Államok szülészeti központjairól szóló tanulmány szerint anyai halálozás nem történt és 1000 szülést számítva a szülés közbeni, illetve az újszülött kori halálozás aránya 1.3 volt, amely arány az alacsony kockázati tényezőjű kórházi szülésekéhez hasonló. A csecsemőkori halálozási arány és az Apgar számok a születésházakban szintén az alacsony kockázati tényezőjű kórházi szülésekéhez volt hasonlítható. A születésházakban zajló szülések 16%-a végződött kórházban. A tervezett születésházbeli szüléseknek ez a komplikációk fellépése miatti átszállítási aránya kedvező a tervezett kórházi szülésekéhez képest, amelyeket a műtőben kell folytatni a komplikációk fellépése miatt.Elemzés céljából, a kórházban végződő születésházbeli szülések minden komplikációját, beavatkozását és kimenetelét belevették a születésház statisztikába.
A születésházbeli szülések biztonságosságát további tanulmányok bizonyították az 1990-es években, amelyekben a születésházbeli szülések kimenetele – születés körüli halálozás, újszülött kori halálozás, Apgar értékek, alacsony születési súlyok, minden esetben éppen olyan jók voltak, vagy még jobbak, mint a kórházi szüléseknél.
A születésházak biztonságának bizonyítékain túl e tanulmányok további adatokat tartalmaztak a születésházakat választó nők jellemzőit illetően. Születésházban zajlott szülésük után a nők 99%-a mondta, hogy a jövőben is születésházban szülne. Egy RCT szerint a születésházakban szült nők 63%-ának nőtt az önértékelése, míg a kórházban szült nők esetében csak 18%-uknak nőtt az önértékelése. (31)
Ami a szoptatás elősegítését illeti,az Egyesült Államokban, Dániában és Svédországban végzett kutatások mind jelentősen magasabb arányú sikeres szoptatási arányt mutatott születésházban szült nőknél. A születésházakról szóló szakirodalom áttekintésekor (31) számos szülészeti beavatkozási arányt összehasonlítottak az US National Birth Center Study (Az Egyesült Államok születésházairól szóló tanulmány) alapján egy amerikai állam (Illionis) összes kórházának szülészeti beavatkozási arányával. Az születésházakban a szülések 99%-a volt spontán hüvelyi szülés, míg a kórházi szüléseknél ugyanez az arány 55% volt.A születésházban zajlott szülések kevesebb mint 4%-ában történt szülés megindítás vagy fájás erősítés burokrepesztéssel és/vagy oxitocinnal, míg a kórházakban ez az arány 40% volt. A magzat rutinszerű CTG vizsgálatát a születésházbeli szülések 8%-ánál , míg a kórházi szülések 95%-ánál végezték. Részleges vagy általános fájdalomcsillapítás (ideértve az epidurális érzéstelenítést is) a születésházbeli szülések 13%-ában és a kórházi szülések 42%-ában történt. Hüvelyi szülésnél fogó vagy vákuum alkalmazása a születésházbeli szülések kevesebb mint 1, a kórházi szülések 10%-ában történt. Császármetszést a születésházbeli szülések kevesebb mint 5%-ában, míg a kórházi szülések 21%-ában hajtottak végre. Ha megnézzük e beavatkozások összevetését, akkor világos, hogy a logikus kérdés nem az, hogy a születésházbeli szülés biztonságos-e, hanem az, hogy vajon a kórházi szülés biztonságos-e.
Ahogy terjednek a hírek a születésházak biztonságáról, egyre többet hoznak létre belőlük. Az utóbbi 10 évben a születésházak száma Németországban 1-ről 50-re nőtt. Japánban a bábákkal működő születésházak hálózata nyújtotta a szülészeti ellátás jelentős részét a múlt század első felében, de az amerikai megszállás ideje alatt az amerikai hadsereg orvosai és nővérei arra presszionálták a japánokat, hogy zárják be a születésházakat.Most azonban újra növekszik a születésházak száma Japánban. A kórházi szülésekhez képest az otthonszülések és az születésházakban zajló szülések biztonságosabbak, sokkal olcsóbbak, sokkal kevesebb szükségtelen beavatkozást alkalmaznak bennük és nagyobb elégedettséget nyújtanak a szülő nőknek és családjaiknak.Más szóval a kórházon kívüli szülés fontos stratégia a szülészeti ellátás humanizálásában. Egy másik stratégia a szülés humanizálásában a kórházon kívüli és a kórházon belüli szülészeti ellátás és személyzet integrálása. Ezt alkalmazták kiváló eredményekkel a brazil Fortalezában, ahol a közösségekhez tartozó hagyományos bábák közeli kapcsolatban állnak és együttműködnek a kórházi szülészekkel. (33) Ez a példaszerű program, amely világszerte nagy elismerésnek örvendett, szomorúan véget ért, amikor az alapító szülészorvos elhunyt. Ausztráliai adatok például azt mutatják, hogy ha az otthonszüléseket kísérő bábák és a helyi kórházi orvosok együttműködnek, kevesebb kisbaba hal meg és mindenki tanul a másiktól. A szülés politikai kérdés. Alapvető stratégia, hogy a humanizált szülés szószólói politikailag aktívak legyenek. A politikusok és a kormány szervezetek alapvető döntéseket hoznak a szülészeti ellátásról és alapvető fontosságú, hogy tájékoztatást kapjanak a szülés humanizálása tekintetében. A humanizált szülés szószólóinak figyelmeztetniük kell a politikusokat és a döntéshozókat hogy az orvosi és védőnői intézmények reakciósabb elemei az elijesztés taktikáját alkalmazzák azáltal, hogy fölhozzák a biztonság kérdését és kellő bizonyítékok nélkül azt állítják, hogy a humanizált szülés veszélyes, hogy a bábák kevésbé biztonságosak mint az orvosok és hogy a kórházon kívüli szülés kevésbé biztonságos, mint a kórházi. Egyes szülészorvosoknak az is gyakori ijesztgetési taktikája, hogy azt állítják, hogy minden kórházba átvitt kórházon kívül indult szülés “vonatroncs”. Erre a kritikára az a válasz, hogy “hát persze”. A hozzáértő kórházon kívüli szüléseket kísérő bába csak azon kevés esetet utalja kórházba, ahol súlyos, sebészeti beavatkozást igényló probléma merül föl, ami otthon nem elérhető. Így azon szülészorvosok számára, akik még soha nem voltak jelen otthonszülésnél (számos helyen ez csaknem az összes szülészorvosra igaz), ezek a problémás kórházon kívüli szülések jelentik az egyedüli tapasztalatot a kórházon kívüli szülésekkel kapcsolatban és ezért tévesen azt gondolják, hogy ezek az esetek reprezentálják az összes kórházon kívüli szülést.
Ez olyan, mint az autószerelő, aki számos mechanikai problémával rendelkező Mercedest lát, elfelejti, hogy minden műhelyében található hibás Mercedesre több ezer remekül működő Mercedes jut, amely soha nem kerül az ő műhelyébe. Ezért van szükségük az orvosoknak személyes tapasztalatra a kórházon kívüli szülésekkel kapcsolatban.
Ezekre a taktikákra az motiválja az orvosokat (és néha még a nővéreket is), hogy a saját területükként megvédelmezzék a szülészeti ellátást. Az orvosok sokszor lehengerlik a törvényhozókat a szaknyelv özönével, amit valószínűleg csak orvosok tudnak megérteni, ezért a hallgatóság többnyire csak megbízik benne, “hiszen ő az orvos”. A politikusokat meg kellene tanítani arra, hogy ha ilyen megfélemlítő szakmai szöveggel érvel valaki, föltegyék a kérdést: “Kérem, mutassa meg, milyen tudományos adatokkal tudja igazolni azt, amit mond?” Az is sokat jelenthetne, ha a törvényhozók mindig föltennék az ijesztgető szakmabelieknek azt a kérdést, hogy hány kórházon kívüli szülésnél voltak már jelen.

BEFEJEZÉS

A végső megoldás az lenne, hogy az orvosi szakma és az orvosi ellátás számára új társadalmi és politikai formákat alakítanak ki. Jó lenne, ha a szülészek is próbálkoznának azzal, hogy megtalálják ezeket az új formákat a szakmájuk számára. A szülészeti ellátást meg kell reformálni, hogy ahelyett, hogy eltávolodnának a fiziológiától és a társadalmi és kulturális környezettől, inkább közeledjenek a természet tiszteletéhez, valamint a természettel, a nőkkel és a családokkal való együttműködéshez, s az orvosi ellátás kontrollálását át kellene adni az emberek kezébe.
Azoknak, akik tartanak a káosztól, Churchill szavait tudnám idézni: a demokrácia a legrosszabb kormányzási forma, amíg az ember meg nem nézi az alternatívákat. A fordulat helyenként társadalmi bizottságokkal kezdődött, s ők döntöttek az egészségügyi ellátásra vonatkozó irányvonalak és prioritások kialakítása ügyében. Ez a poszt-modern szülészeti ellátás. Minden ami a várandóssággal és a szüléssel kapcsolatos, az nagymértékben kulturális kérdés: kezdve attól, hogy hogyan szemléli a társadalom, hogyan viselik a nők a szülési fájdalmat, hogyan állnak a szüléshez a szülés segítői. A helyi kontroll erősíti a nőket, az pedig erősebb családokhoz és erősebb társadalomhoz vezet. A helyi nőknek helyi vízben kell szülniük. Az emberek már réges-régóta úsznak a primordiális fiziológiai, társadalmi és kulturális tengerekben, látják a vizet, tudják, hol vannak a cápák és elég ügyesek ahhoz, hogy végül elkezdjék követelni a humanizált szülést.

IRODALOMJEGYZÉK

1. World Health Organization “Having a Baby in Europe”, European
Regional Office, 1985

2. Wagner M “Public health aspects of infant death in industrialized
countries: the Sudden emergence of sudden infant death.” Annales
Nestle 50: 2 1992

3. Hall M, Bewley S “Maternal mortality and mode of delivery” Lancet
354, p 776, 1999

4. McCarthy B “US maternal death rates are on the rise” Lancet 348:394, 1996

5. World Health Organization. WHO revised estimates of maternal
mortality: a new approach by WHO and UNICEF. Geneva, WHO 1996; report
no. WHO/FRH/MSM/96.11

6. Notzon F “International differences in the use of obstetric
interventions” JAMA 263:24, 3286-3291, 1990

7. Lomas J, Enkin M “Variations in operative delivery rates”, in
Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Eds I Chalmers, M Enkin, M
Keirse, Oxford University Press, 1989

8. Wagner M “Misoprostol (cytotec) for labor induction: a cautionary
tale.” Midwifery Today, Spring 1999

9. Hofmeyr GJ ” Misoprostol administered vaginally for cerivcal
ripening and labour induction with a viable fetus.” The Cochrane
Library, Issue 2, 1999, Oxford: update software

10. Plaut M, Schwartz M, Lubarsky S “Uterine rupture associated with
the use of misoprostol in the gravid patient with a previous cesarean
section” Am J Obstet Gynecol 180: 6, 1535-40, 1999

11.Blanchette H, Nayak S, Erasmus S “Comparison of the safety and
efficacy of intravaginal misoprostol with those of dinoprostone for
cervical ripening and induction of labor in a community hospital” Am J
Obstet Gynecol 180: 6, 1543-50, 1999

12. Sachs B, Castro M, Frigoletto F “The risks of lowering the
cesarean-delivery rate” New Eng. J. Med. 340:1, 54 – 57, 1999

13.Wagner M “The Public Health versus Clinical Approaches to Maternity
Services: The Emperor Has No Clothes.” Journal of Public Health\
Policy 19: 1, 25 – 35, 1998

14 Bruner, J et al. “All-fours maneuver for reducing shoulder dystocia
during labor.” J Reprod. Med. 43:439-443, 1998

15 Chauhan s, Roach H, et al “Cesarean section for suspected fetal
distress: Does the decision-incision time make a difference?” J
Reprod.Med. 42: 6, 347-352, 1997

16. Olatunbosun O, Edouard L, Pierson R “British physician’s attitudes
to evidence based obstetric practice” Br. Med J 316:365
1998

17. Wagner, M “Choosing caesarean section”, Lancet, 356,1677-1680, 2000

18. Wagner, M “Midwifery in the Industrialized World” J.Society Obst.
Gyn Canada, 20, 13, 1225-34, 1998

19. Rattner, D “Sobre a hipotese de estabilizacao das taxas de cesarea
do Estado de Sao Paulo, Brasil” Rev. Saude Publica, 30:1, 19-33 1996

20. Secretariat of Health, Sao Paulo State, Brazil, 1999

21. FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction
and Women’s Health: “Ethical aspects regarding cesarean
delivery for non-medical reasons” Int J Obs & Gyna, 64, 317-322, 1999

22. Brown S, Grimes D “A meta-analysis of nurse practitioners and
nurse midwives in primary care. Nurs Res, 44, 332-9, 1995

23. Hundley V, Cruickshank R, Lanf G, Glazener C et al “Midwifery
managed delivery unit: a randomised controlled comparison with
consultant led care.” BMJ 309, 1401-1404, 1994

24.Turnbull D, Holmes A, Shields N Cheyne H et al “Randomised,
controlled trial of efficacy of midwife-managed care” Lancet 348,
(9022), 213-218. 1996

25. MacDorman M, Singh G “Midwifery care, social and medical risk
factors, and birth outcomes in the USA” J Epidemiol Community Health
52, 310-317, 1998

26. Murphy P, Fullerton J “Outcomes of intended home births in
nurse-midwifery practice: a prospective descriptive study.” Obstet &
Gynecol 92, 3, pp 461-470, 1998

27. Durand AM “The safety of home birth: The Farm study” Am J Public
Health, 82:450-453, 1992

28. Schramm W et al “Neonatal mortality in Missouri home births.” Am J
Public Health 77:930-935, 1987

29. Hinds M et al “Neonatal outcome in planned v. unplanned
out-of-hospital births in Kentucky” “JAMA 253:1578-1582, 1985

30. Olsen O “Meta-analysis of the safety of home birth” Birth 24:1, pp
4-16, 1997

31. Stephenson P, Ford Z, Schaps M “Alternatív Birth Centers in
Illinois: A resource guide for policy makers” University of Illinois
at Chicago Center for Research on Women and Gender, and the Health and
Medicine Policy and Research Group. June 1995

32. Rooks J. et al “The National Birth Center Study”, New England J
Med, 321, 1804 – 1811, 1989

33. Wagner M Pursuing the Birth Machine: the Search for Appropriate
Birth Technology, ACE Graphics, Sydney & London 1994 (available at
www.amazon.com)