4. melléklet a 35/2011. (III.21) Korm. rendelethez
Adatlap a tervezett, intézeten kívüli szülés választásához
I. Személyes és egyéb adatok
1.Várandós nő
a) neve:
b) Társadalombiztosítási Azonosító Jele:
c) lakcíme, telefonszáma:
d) szülése választott helyszínének címe:
e) szülésének várható ideje:
f) értesítendő hozzátartozójának neve, telefonszáma:
2. Egészségügyi szolgáltató
a) neve:
b) székhelye (telephelye):
c) működési engedélyének száma:
d) egyéb elérhetősége (telefonszám, faxszám, email-cím stb.):
3. Felelős személy
a) neve, telefonszáma:
b) működési nyilvántartásának száma:
4. Helyettes felelős személy (a felelős személy akadályoztatása esetén)
a) neve, telefonszáma:
b) működési nyilvántartásának száma:
5. A területileg illetékes házi gyermekorvos (háziorvos) vagy a választott házi gyermekorvos (háziorvos) neve, telefonszáma:
6. Védőnő neve, telefonszáma:
7. Gyermekgyógyász
a) neve:
b) telefonszáma:
c) működési nyilvántartásának száma:
8. Háttérkórház neve, címe, szülőszoba telefonszáma:
II. Egészségügyi szolgáltató nyilatkozata(i)
1. A jogszabályban előírt tárgyi és személyi feltételeket a szülés idejére biztosítom.
III. Felelős személy nyilatkozatai
1. A szülés választott helyszínén a jogszabályban előírt higiénés feltételek fennállásáról meggyőződtem, azok meglétét igazolom.
2. A várandós nő számára az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény előírása és az intézeten kívüli szülés szakmai szabályairól, feltételeiről és kizáró okairól szóló kormányrendelet szerinti tájékoztatást megadtam.
IV. A várandós nő nyilatkozatai
1. A(z) [egészségügyi szolgáltató neve] által nyújtott, intézeten kívüli szülészeti ellátást kívánok igénybe venni.
2. Az intézeten kívüli szülészeti ellátás igénybevételének feltételeivel tisztában vagyok, az arról szóló tájékoztatást megkaptam.
3. A felelős személy, illetve a gyermekgyógyász döntését a háttérkórházba vagy a szülészeti és újszülött-ellátást nyújtó fekvőbeteg-gyógyintézetbe történő szükség szerinti szállításomról tudomásul veszem.
Kelt:
Egészségügyi szolgáltató (képviselőjének) aláírása
Várandós nő aláírása
Felelős személy aláírása
p.h.*
Helyettes felelős személy aláírása
p.h.**
Az adatlapot négy példányban kell kitölteni!
* csak orvos felelős személy esetén kell lepecsételni
** csak orvos helyettes felelős személy esetén kell lepecsételni
5. melléklet a 35/2011. (III.21) Korm. rendelethez
Vizsgálati lap intézeten kívül született újszülöttről
(kitöltendő 2 példányban)
Szolgáltató neve:
Címe:
Felelős személy neve:
Újszülött adatai
Családi név: ………………………………… utónév: …………………………………
Nem: ………………………
Születés helye (pontos cím): …………………………………………………………………..
Születés időpontja: ……… év……… hó…… nap ……. óra …… perc
Anya adatai
Név: ……………………………………. Születési név: …………………………………….
Születési hely, idő: ……………………… Anyja neve: ……………………………………..
Lakóhely/tartózkodási hely:…………………………………………………………………………………………….
Apa adatai
Név: ……………………………………. Születési név: …………………………………….
Születési hely, idő: ……………………… Anyja neve: ……………………………………..
Lakóhely/tartózkodási hely:…………………………………………………………………………………………….
I. Születési status vizsgálat
Születési súly: g
Születési hossz: cm
Fejkörfogat: cm
Apgar érték: 1 perces korban …. 5 perces korban …… 10 perces korban ……..
A születés körülményei: ……………………………………………………………………..
A légzés megindulása (a megfelelő rész aláhúzandó):
azonnal felsírt – később (…. perces korban) sírt fel spontán
éleszteni kellett (ennek módja: ……………………………………………………….)
Köldökellátás módja: Szemellátás módja:
K vitamin profilaxis:
Egyéb egészségi állapotot befolyásoló, szülés közbeni vagy megszületés utáni történés:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………A szülést követő 3 órán belül a csecsemő általános állapota:
……………………………………………………………………………………………….…..
…………………………….
PH. Felelős személy vagy gyermekgyógyász aláírása
II. 24 órán belüli gyermekgyógyászati status vizsgálat
Vizsgálatot végző gyermekgyógyász neve:
A vizsgálat ideje: év hó nap óra perc
Csecsemő súlya: g
általános állapot: tónus – turgor:
bőr: koponya, kutacsok:
szájüreg:
szem: fül: orr:
tüdők fizikalis lelete: légzésszám: /min
szív fizikalis lelete: pulzusszám: /min
a.femoralis
has: köldök:
genitaliák:
mozgásszervek:
idegrendszer:
testnyílások átjárhatósága: orr: nyelőcső: anusnyílás:
Vizeletürítés:
Meconiumürítés:
Táplálás:
Születési sérülés:
Észlelhető, látható fejlődési rendellenesség (minor, major):
K vitamin profilaxis:
Anyai vércsoport, Rh:
Anti-D ellenanyag vizsgálatra vérminta elküldve:
Diagnózis/ok:
Elvégzett beavatkozás:
Terápiás javaslatok:
Egyéb megállapítás:
………………………… PH. Gyermekgyógyász aláírása
III. 48 órán belüli gyermekgyógyászati status vizsgálat megállapításai
Vizsgálatot végző gyermekgyógyász neve:
A vizsgálat ideje: év hó nap óra perc
………………………… PH. Gyermekgyógyász aláírása
IV. 72 órán belüli gyermekgyógyászati status vizsgálat megállapításai
Vizsgálatot végző gyermekgyógyász neve:
A vizsgálat ideje: év hó nap óra perc
V. Életkorhoz kötött szűrővizsgálatok 0-4 napos életkorban
a) Teljes fizikális vizsgálat, különös tekintettel a fejlődési rendellenességek szűrésére
b) Testtömeg, testhossz, fejkörfogat mérése és a hazai standardok szerinti értékelése
c) Ideggyógyászati vizsgálat
d) Csípőficam szűrése
e) Érzékszervek működésének vizsgálata (hallás, látás)
BCG oltás beadása megtörtént: év hó nap óra perc
Oltóanyag száma:
………………………… PH. Gyermekgyógyász aláírása
A dokumentum lezárva:
Dátum: év hó nap
….………………………… .………………………….
Felelős személy aláírása Gyermekgyógyász aláírása
6. melléklet a 35/2011. (III.21.) Korm. rendelethez
Összefoglaló adatlap intézeten kívüli szülésről
Szolgáltató neve:
Címe:
Felelős személy neve:
Nyilvántartási száma: Orvosi pecsét száma:
Szülési napló sorszáma:
Anya adatai:
Név: …………………………………. Születési név: …………………………………….
Születési hely, idő: …………………………Anyja neve: …………………………………….
Lakóhely/tartózkodási hely: ……………………………………………………………………………………………
Társadalombiztosítási Azonosító Jel: …………………
A szülés helye (pontos cím):…………………………………………………………………….
A szülés időpontja (év, hó, nap, óra, perc): ……………………………………..
Az intézeten kívüli szülészeti ellátás kezdete (év, hó, nap, óra, perc): ………………………………
I. Szülészeti anamnézis:
II. A szülészeti ellátás során megállapított diagnózisok:
III. Elvégzett beavatkozások:
IV. A szülés lefolyásának összefoglalása:
V. Az újszülött adatai
életviszonya (élő, halott):
neve:
neme:
testsúlya: testhossza: fejkörfogata:
Apgar: 1’ 5’ 10’
VI. Anyai vércsoport, Rh:
Anti-D ellenanyag vizsgálatra vérminta elküldésének időpontja:
Anti-D ellenanyag beadásának időpontja:
VII. Az anya egészségi állapota a szülést követő 72 óra elteltével:
Általános egészségi állapot jellemzők:
Uterus állapota:
Vérzés jellemzői:
Laktációs folyamat jellemzői:
Pszichés állapot jellemzői:
VIII. További ápolási, ellátási javaslat, alkalmazandó módszerek:
Egyéb megállapítás:
…………………………………………. Gyermekgyógyász aláírása PH.
………………………… PH. Felelős személy aláírása
7. melléklet a 35./2011. (III.21.) Korm. rendelethez
Igazolás intézeten kívüli születésről
………………………………………………… felelős személy igazolom, hogy ……………………………………………………………………….-nek (szülő nő neve, születési neve), aki lakik: …………………………………………………….., ………..év …………..hó …..nap …….óra ……perckor, …………………………………………………………………………(a születés helyszíne) …………………………………………………………………. (családi és utónév) nevű, élő/halott*, leány/fiú* gyermeke született.
Kelt: …………………….., ………..év …………… hó …….. nap
PH. ………………………………………………..
aláírás
Működési nyilvántartási szám**:
Orvosi pecsétszám**:
Szolgáltató Működési Engedély száma:
* A megfelelő rész aláhúzandó.
** Csak orvos felelős személy esetén töltendő ki.
1. §
A kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vehető betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokról és a szűrővizsgálatok igazolásáról szóló 51/1997. (XII. 18.) NM rendelet 4. § f) pontja helyébe a következő rendelkezés lép:
(Az életkorhoz kötött szűrővizsgálatok közül)
„f) az 1. számú melléklet 1. pontja szerinti szűrővizsgálatok elvégzése – az f) alpontja kivételével – a fekvőbeteg-gyógyintézetek szülészeti-nőgyógyászati osztálya, illetve újszülött osztálya vagy az újszülöttet ellátó neonatológiai osztály (PIC), valamint intézeten kívüli szülés esetén az újszülött vizsgálatát végző gyermekgyógyász szakorvos feladatkörébe tartozik. Az 1. számú melléklet 1. pont f) alpontjában felsorolt vizsgálatok esetében a laboratóriumi vizsgálatok elvégzésére a külön jogszabály szerinti egészségügyi szolgáltató jogosult (szolgáltatók jogosultak),”
Megjegyzés: Az 1. számú mellékletnek nem találtunk f) alpontját.
2. §
A háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi tevékenységről szóló 4/2000. (II. 25.) EüM rendelet 4. § (3) bekezdés b) pontja helyébe a következő rendelkezés lép:
[A gyermekorvosi ellátás keretében a háziorvos által a (2) bekezdésben foglaltakon túl ellátandó feladatok:]
„b) az újszülöttek, a veszélyeztetett csecsemők és gyermekek szükség szerinti preventív látogatása, ezen túlmenően intézeten kívüli szülés esetén az újszülöttnek a szülés megtörténtétől számított 4-7 napon belül történő meglátogatása,”
